지방간에 대한 인식이 많이 변하고 있습니다.
불과 몇년전만 해도 지방간이면 그냥 지방간입니다 하고
술적게 드세요 또는 의사에 따라서는 우루사 같은 약을 처방하고
의사와 환자 둘 다 심각하게 보지 않았습니다.
그러나 요즘 의학계의 추세로 보면
지방간은
이제 고지혈증만큼이나
심장병에 위험한 질환으로 간주되고 있습니다.
현재 까지의 지방간에 대한
연구와 임상적 중요성에 대해 간단히 다루어 보겠습니다.
무엇을 지방간이라고 부르는가?
여기서 지방간은
술을 많이 마셔 생기는
알콜성 지방간을 제외한
비알콜성지방간(Non Alcholic Fatty Liver Disease: NAFLD)을 의미합니다.
지방간은
그야 말로
간에 기름이 들어 찬 것을 말하는데
조직학적으로 말하면
전체 간세포 중
약 5% 이상의 세포에 지방이 차면 지방간이라고 합니다.
피검사를 하게 되면
AST/ALT(SGOT/SGPT)를 많이 하는데
이 숫치가 올라가 있으면 지방간이라고 명명하는데
일반적으로 40/45 이상을 말합니다.
그러나 이 검사가 조금 둔해서
실재로 지방간이 있어도 AST/ALT가 정상인 경우가 아주 많습니다.
그래서 간단하게 간초음파를 보게 되는데
간초음파에서 간이 하얗게 보이면 지방간이라고 합니다.
혈액숫치가 올라가지 않아도
초음파에서 간이 하얗게 보이면 지방간이라고 해도 무방합니다.
간초음파도
상황에 따라 지방간을 20~30% 놓치는 경우가 있지만
현재로서는 이게 최선입니다.
우리나라에서 된 연구를 보면
AST/ALT가 25 이상이면
비정상이라는 데이터도 있는데 전 여기에 동의합니다.
그래서
1. AST/ALT가 40/45이상이거나(제 기준은 30이상)
2. 피검사 결과에 무관하게 간초음파에서 간이 하얗게 나오면
지방간으로 알고 계세요.
지방간은 결국 어떻게 되는가?
지방간을 치료하지 않고 놔두면 결국 어떻게 되는가?
이걸 그 질병의 자연사(natural history)라고 합니다.
지방간을 가만히 놔두도
지방간으로 끝나면 그게 뭐 질병이겠습니까?
그런데 지방간의 자연사가 만만치가 않습니다.
일단 간만 생각하면
지방간은
1) 단순 지방간
2) 지방간염
3) 지방간염에서 진해된 간경화
4) 간암으로 발전합니다.
단순지방간은
지방간염으로 잘 진행하지 않으며
아직 얼마나 진행되는지는 잘 모릅니다.
그러나 일단 지방간염이 되면
그 중 20%는 간경화되고,
간경화 환자의 1%는 간암으로 발전합니다.
그런데
이 글에서는
간에 국한되는 일은 그렇게 중요하지 않습니다.
더 큰 그림을 그리겠습니다.
그래서 이렇게 물어봅니다.
지방간은 왜 생기고 놔두면 어떻게 되는가?
지방간은
1. 내장비만으로 시작되어
2. 염증으로 발전합니다.
간은
음식과 뱃살에서
지방을 받아들이거나
간 스스로 만들어서
일부는 비축하고
일부는 중성지방과 콜레스테롤로 만들어서
피를 통해 전신으로 뿌려줍니다.
이 때 어떤 이유든지
너무 많이 지방이 간에 비축되면
간세포는 기름방울인 지방을 과하게 가지고 있게 되는데 이게 지방간입니다.
내장지방 - 지방간의 시작
우리 몸에 들어온 지방의 약 60%는 뱃살에 저장됩니다.
되도록 많이 저장해서
밤에 몸이 쓰게 하거나
먼 훗날 몸이 기근과 같은 상태에 빠질 때
중요한 에너지로 쓰게 하기 위함입니다.
그런데 지방세포도 한도가 있습니다.
너무 많은 지방이 몸으로 들어오면(과식),
지방세포는 스스로를 찌우는데(복부비만),
그럼에도 계속 들어오면
지방세포가 받아 줄 공간이 없어서
지방을 핏속으로 방출하게 됩니다.
핏속에 지방이 많이 있으면 그 걸 고지혈증이라고 합니다.
그런데 이렇게 해도 계속 지방이 밀어 들어 오면
몸의 곳곳에 지방을 저장해 두는데
간, 근육, 심장 등도 할 수 없이 지방을 많이 축적해 놓습니다.
나중엔 피부에도 몰려들게 됩니다(이걸 지방종이라고 함).
지방세포로부터 유래된
지방과 거기서 유래된
글리세롤은
간에 새로운 자극을 줍니다(위의 그림).
들어오는 지방도 많은데(복부지방세포에서 약 59%, 식사에서 15%),
이젠 간이 당으로 부터 지방을 만듭니다(약 26%).
이게 지방간 환자의 특징입니다.
스스로도 지방을 만드는 비율이 압도적으로 높습니다.
병이 시작되기 전에는
식사에서 유래된 지방이 간을 채우지만
일단 지방간이 시작되면
스스로도 지방을 만들어 스스로 지방간으로 마구 변합니다. 이걸 설상가상이라고 합니다.
염증까지 가세한다 - 지방간염(NASH)
게다가 염증이 가세합니다.
지방이 많으면 이게 정상적인 산화를 벗어나
과산화(lipid peroxidation)가 되는데
여기서 많은 염증물질이 나옵니다.
간에는 균 잡아 먹는 대식세포가 있는데
발견한 사람 이름을 따서 Kupffer cell이라고 합니다.
이 세포는
몸 전체 대식세포(균이나 독소를 제거하는 세포)의 80%를 차지합니다.
이게 그냥 지방을 먹고
약간 이상해져서
염증 물질을 너무 많이 너무 오래 뿜어 대는데
그 결과 간세포에 염증이 생깁니다.
이걸 간염이라고 하고,
지방간에 의한 간염이므로
지방간염(Non Alcohlic Steato Hepatitis: NASH)라고 합니다.
바이러스나 약물에 의한 간염이 아니라
지방에 의한 간염이라는 뜻입니다.
여기서 끝나는 것이 아니라
지방세포에서도 염증이 생깁니다.
지방세포가 지방으로 너무 커지게 되면
주변 세포에서 염증물질이 많이 나오는데
복부지방세포의 대부분이 간정맥을 타고 간으로 유입되기 때문에
복부지방세포에서 발생하는 모든 일은 간에 바로 전달됩니다.
지방세포의 과다한 축적(복부비만)은
그래서 간에 염증을 일으킵니다. 간염입니다.
장내 유산균도 한몫합니다.
장에는
약 세 종류의 주류 박테리아 있는데
60%는 그람 양성균인 Firmucutes와 Actinobacteria이고
약 20~40%간 그람음성균인 Bacteriodetes입니다.
장내 세균 분포가
이상하게 변하면
세균들이 염증을 일으켜
장의 방어막을 뚫어
박테리아와 이들이 생산한
강력한 염증, 산화물질인 LPS가 피속으로 유입됩니다.
이걸 Bacterial Translocation이라고 합니다.
장의 정맥은 다
간정맥을 통해 간으로 유입됩니다.
간으로 유입되는 균과 독소는
아까 언급한 우리의 방어세포 Kupffer cell이 처리합니다.
그런데 장내 세균 분포가
균형을 잃어 해로운 세균이 많아지면
이런 균과 독소가 너무 많이 들어와 간에서 다 처리할 수 없게 되면
바로 간염이 생깁니다.
지방간의 경우, 이미 Kupffer cell이
지방산화물 처리 하랴, 지방세포에서 올라온 염증 물질 처리하랴..
기진맥진한 상태인데 장에서 올라오는 세균과 염증물질 까지 처리할 여력이 없습니다.
그래서 설상가상으로 더 염증은 진행됩니다.
아직 원인 -결과의 관계는 확실하지 않지만
장염과 지방간이 강력한 관계에 있다는 것은 확실합니다. 그래서 저는 늘 대사증후군 환자들에게 유산균 -요구르트- 섬유질을 상용하라고 권고합니다.
위에서 언급하기를 Kupffer cell이 전체 대식세포 중에 80%를 차지한다고 했는데 이 세포가 저렇게 염증을 잡으려다 오히려 염증에 휩싸이면 어떻게 됩니까? 자신도 그냥 염증물질과 산화물질을 내뿜고 맙니다. 화났다고 하죠. 이걸 영어로는 over activated라고 점잖게 표현합니다.
이렇게 세방향에서
염증(간지방, 지방세포, 장균)이
생기고 반복하다 보면 간경화가 올 수도 있습니다.
그런데 더 중요한 염증의 결과가 있습니다.
지방간 - 지방간염의 끝에는 놀랍게도 심장병이 있다.
이 블로그의 글을 쭉 보셨다면 동맥경화증은 염증이라는 것도 어렴풋이 짐작하셨을 것입니다. 동맥경화증은 콜레스테롤 -산화 -염증의 세가지 반응이 절묘하게 블렌딩될 때 생기는 병입니다. 염증이 많아지면 따라서 동맥경화증이 잘 발생합니다.
지방간에서 발생하는 염증은 간에만 국한되지 않고 여러 경로를 타고 전신에 염증을 전파 시킵니다. LDL지단백질을 통해서, 염증물질을 통해서, 인슐린 저항성을 통해 온 몸에 염증이 퍼지는데 혈관은 그 염증 반응의 제일의 피해자입니다.
여러 역학 연구를 통해서 지방간이 있는 사람은 없는 사람에 비해, 흡연, 나이, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 체질량지수와 무관하게 심장병 위험률이 높다는 것이 발표되고 있습니다. 지방간이 있으면 당뇨병, 고지혈증, 고혈압이 더 잘 되니까 동맥경화증도 더 잘생긴다고 생각할 수 있으나 그런 것을 다 감안하더라도 지방간이 있다는 것은 동맥경화증이 더 잘 생길 수 있다는 보증수표입니다.
왜 그럴까요? 그 것은 지방간에서 만들어지는 전신적인 염증물질 때문이라는 것이 최근 연구로 부터 얻을 수 있는 이해입니다.
따라서 지방간은 단순히 지방간이 아니라 염증을 거쳐 심장병을 일으키는 중요한 심장병 발병의 위험인자로 부상하고 있습니다(RISING STAR ㅠㅠ)
지방간의 예방과 치료
이제 앉아서 당할 수는 없지요. 지방간이 위험하다는 것을 알았으니 이 질환을 예방하고 치료하는 것도 적극적으로 해야 합니다. 근원을 공격하면 됩니다. 그 근원이 어디입니까? 복부비만입니다(복부비만이 없어도 생길 수는 있으나 많지 않습니다). 또는 과식입니다.
지방간의 예방과 치료
1. 올바른 식생활
칼로리를 줄여야 합니다. 단순당 음식은 양은 적은데 칼로리가 많습니다. 가급적 거칠고 소화가 덜 되는 수확되었을 때에 비해 많이 가공되지 않은 음식을 온전히 먹는 것이 좋습니다.
운동을 해야 합니다. 운동 그 차체로는 지방간의 치료효과는 없으나 칼로리를 줄이는 것과 동시에 하면 시너지 효과가 납니다. 하루에 40분 정도의 걷기로 충분합니다. 한꺼번에 걸어도 좋고 나누어 걸어서 총시간만 40분이 되면 충분합니다. 심혈관계 훈련이 목적이라면 한꺼번에 해야 하지만 살 빼기 위함이라면 총량만 같으면 됩니다.
2.체중 감량
체중감량을 하면 지방간이 좋아집니다. 그러나 아직 체중 감량제의 효과는 증명되지 않았습니다.
3.수술
너무 심한 비만이고 본인이 음식 조절을 못한다면 비만 수술을 고려할 수 있습니다.
4.당뇨병 치료제
당뇨병 환자는 당뇨병 약제 중 지방간의 예방과 치료에 약간 도움이 되는 약을 복용할 수 있습니다.
a. Tzd계통의 약은 지방을 지방세포로 고립시키는 효과가 있습니다(악토스, 피글리토, 듀비에). 즉 제일 처음, 그리고 제일 많이 지방을 저장할 수 있는 보관처인 복부지방의 수를 늘리고 능력을 키워줌으로써 지방질을 지방세포에 고립시킵니다. 그 결과 뱃살은 찔 수 있으나 멀리 출장 나간 지방들(특히 간)을 소환하는 효과가 있습니다. 지방간의 치료에서 가장 활발히 연구되고 있는 당뇨병 약제입니다. 이 왕 쓸바에는 전 이 약을 쓰는데, 뱃살이 많이 나오는 고민이 있습니다.
b. metformin - 가장 흔히 쓰는 당뇨약인데 간접적으로 지방간을 완화하는 효과가 있다고 보고되었으나 광범위한 연구는 없습니다. 그러나 지방간이라고 치료를 위해 적극적으로 쓰지는 않지만 지방간이라서 피하지는 않습니다.
c.DPP4억제제 - 신경에 작용해서 식욕을 떨어뜨려 멧폴민과 같이 썼을 때 체중감량효과가 잘 나타납니다. 결과적으로 지방간이 좋아질 수 있습니다. 현재 이 분야에서 연구가 진행 중입니다.
5.고지혈증 치료제(Statin)
역시 연구 중인데 그렇게 뛰어나 보이지는 않습니다. 그러나 역시 치료제로 고려할 만한 약이므로 지방간이 있어 간수치가 높아졌다고 이 약의 처방을 피하지 않습니다.
6. 우루사(UDCA)
간 수치는 떨어지는데 이렇게 떨어뜨리는 것이 과연 근본적인가에 대한 의문이 있습니다.
7.유산균
최근 가장 활발하게 연구되고 있는데 작은 연구지만 유산균을 투여해서 간염수치가 정상화되고 염증물질이 줄었다는 보고가 많습니다. 아마 몇년 안에 지방간과 당뇨병 치료의 지평을 바꿀 수 있는 중요한 분야라고 생각됩니다. 저는 대사증후군, 당뇨병 환자에게 유산균이 풍부한 요구르트와 그 유산균의 먹이가 되는 프락토올리고당을 늘 권합니다. 단순히 장만 좋아지는 것이 아닙니다.
[ 출처:http://blog.naver.com/lipidchoys/220300738498 ]