스타틴을 통한 residual CV risk 관리

스타틴을 통한 residual CV risk 관리

스타틴(Statin)은 LDL 콜레스테롤을 감소시켜 심혈관질환을 예방하거나 치료하는 약물이다. 그러나 많은 임상연구를 보면 LDL 콜레스테롤을 목표치 이하로 조절해도 심혈관질환의 위험성이 잔존한다고 알려졌다. 여기에는 많은 위험인자가 원인이 될 것이다. 이에 스타틴의 장기간 복용 시 나타날 수 있는 부작용 측면을 살펴봤다.

아무리 효과가 좋은 약이라도 복용하지 않으면 소용이 없기 때문에 adherence를 5th drug라고도 한다.

첫번째로 고위험 환자에서 스타틴의 복용을 임의로 중단 혹은 복용율이 감소되는 상황에서 위험도의 증가를 본 논문을 리뷰했다.

두번째로 심혈관질환이 발생한 환자에서 LDL을 목표치 이하로 조절해도 그 생존율이나 재발을 100% 방지할 수 없기에, 콜레스테롤 이외에 그 잔존하는 위험에는 어떠한 인자가 영향을 미치는지 알아본 중요한 임상연구를 리뷰했다.

마지막으로 심혈관질환의 치료나 예방에 스타틴 치료가 중요한 부분을 차지하고 있는데, 최근의 임상연구에서 스타틴이 당뇨병의 발생에 연관이 있다는 결과가 발표되고 있어 혼란스러운 면이 있다. 특히 스타틴의 용량이 의미 있는 인자라는 점에서 세번째 연구를 리뷰했다. 이번 초록에서 이 모든 것에 대한 의문점을 조금은 해소시켜줄 것으로 생각한다.

스타틴 순응도 낮은 고위험군 환자 사망률 및 심혈관질환 발생률 높아져

고콜레스테롤혈증은 전세계적으로 중요한 사망원인인 심혈관질환의 주요 위험인자다. 1980년대 후반부터 스타틴은 효과적인 지질강하 치료법으로 대두됐으며, 현재는 심장과 뇌혈관질환의 예방 및 진행억제를 위해 널리 쓰이고 있다. 하지만 임상연구에서 질병 개선과 실제 임상간에는 확연한 차이가 있는데, 이는 스타틴 치료에 대한 낮은 순응도 때문일 가능성이 있다.

일차 및 이차예방을 위한 연구에서 스타틴 치료에 대한 높은 투여 중단율이 보고됐다. 본 리뷰의 목적은 고위험군 환자에서 스타틴 치료 중단과 심뇌혈관질환의 발생 그리고 모든 원인에 의한 사망의 관련성에 관한 최근 문헌들을 요약하기 위함이다.

영어 문헌들을 Medline, Embase, Web of Sciences, 그리고Cochrane Library를 이용해 리뷰했으며, 39건의 연구문헌을 찾았다.

수술 전후 뿐만 아니라 일차 및 이차예방에서, 스타틴 치료의 순응도 감소나 중단은 질병의 중증도와 사망을 포함하여 심뇌혈관 질환의 결과에 해로운 영향을 주었다. 중요한 것은, 몇몇 연구에서 순응도가 매우 낮거나 치료를 중단하는 경우에 스타틴을 전혀 사용하지 않았을 때보다도 더 나쁜 결과를 보고한 것이다.

결론적으로 고위험 환자들에서 스타틴 치료의 낮은 순응도나 중단은 전체 사망률 뿐만이 아니라 심뇌혈관 질환의 발생률을 의미 있게 증가시켰다. 이에 따라 환자들에게 치료의 순응도를 평가하고 스타틴 치료 중단 시 발생할 수 있는 위험성에 대해 경각심을 키울 수 있는 교육을 마련, 제공해 줄 필요가 있다.

원제: Statin Discontinuation in High-Risk Patients: A Systematic Review of the Evidence.

출처: Current Pharmaceutical Design, 2011, 17, 3669-3689

충남의대 구본정

스타틴 치료 중인 환자에서 심혈관질환 이차예방 잔여위험 대처 요구돼

◆ 배경: 스타틴을 복용중인 환자에서도 심혈관질환이 발생한다. 이런 “잔여위험”에 대한 위험인자들에 관해서는 포괄적인 연구가 이뤄져 있지 않아 본 연구는 지질과 연관된 위험인자 및 그 외의 결정적 인자를 밝히고자 시행했다.

◆ 방법 및 결과: TNT 연구(Treating to New Targets)는 LDL 콜레스테롤이 130mg/dL 미만인 관상동맥질환 환자 9,251명을 대상으로 아토르바스타틴 10mg 혹은 80mg을 이중맹검으로 투여해 1년간의 혈중지질검사를 시행했다. 평균 추적관찰 기간은 4.9년이었다. 주 결과변수는 주요 심혈관질환 발생으로(n=729), 관상동맥질환에 의한 사망, 비치명적 심근경색, 심폐소생술의 시행, 치명적 혹은 비치명적 뇌졸증이 포함됐다. 다변량적 위험요인은 연령의 증가(보정위험률 1.13 /1-SD(8.8년), 95% CI 1.04-1.23), 체질량지수의 증가(1.09, 1.02-1.17 /4.5 kg/m2), 남성(1.33, 1.07-1.65), 고혈압(1.38, 1.17-1.63), 당뇨병(1.33, 1.11-1.60), 기저 아포지단백 B(1.19, 1.11-1.28 /19 mg/dL)와 혈청요소질소(1.10, 1.03-1.17 /4.9 mg/dL)이고, 현재 흡연여부, 심혈관질환의 과거력, 칼슘채널차단제 사용 등이 포함됐다. 위험감소 인자는 고용량의 스타틴(0.82, 0.70-0.94) 및 아스피린 복용(0.67, 0.56-0.81), 기저 아포지단백 A-1(0.91, 0.84-0.99 /25 mg/dL)이다. 치료 1년간의 지질이나 아포지단백은 다변량적 모델에서는 위험요인이 아니었다. 알려진 기저 변수들은 향후 질환의 발생여부에 대해 중등도의 분별력을 가지고 있었다(Harrell’s c-index=0.679).

◆ 결론: 스타틴 치료 중인 심혈관질환자에서 심혈관질환의 이차예방에 대한 “잔여위험”은 기저 아포지단백, 높은 체질량지수, 흡연, 고혈압, 당뇨병 등과 같은 위험인자들을 포함한다. 따라서 심혈관 위험에 대처하기 위해 다방면의 예방적 접근이 강조된다.

원제: Determinants of Residual Risk in Secondary Prevention Patients Treated with High-

Versus Low-Dose Statin Therapy: The Treating to New Targets (TNT) Study.

출처: Circulation. 2012 Mar 29.

영남의대 윤지성

스타틴과 당뇨병 발생 상관관계는?

◆ 배경 : 여러 스타틴 치료에 관한 연구에서 스타틴을 투여 받은 환자에서 당뇨병 발생의 위험도가 증가하는지에 대한 결과는 상충되는 것으로 나타났다. 따라서 스타틴 사용과 당뇨병 발생과의 연관관계를 보기 위해 게재됐거나 게재되지 않은 데이터를 모아 메타분석을 시행했다.

◆ 방법 : 1994년부터 2009년까지 스타틴을 이용한 RCT에 대하여 Medline, Embase, Cochrane Central Register를 이용하여 연구문헌을 찾았다. 1000명 이상의 환자가 등록되어 1년 이상 경과 관찰이 시행된 연구들로만 포함했다. 장기 이식이나 혈액 투석을 시행 받는 환자는 배제했다. 당뇨병 발생에 대한 예측 위험도와 연구 사이의 다양성을 측정하기 위해 I 통계치를 사용했다.

◆ 결과 : 13개의 스타틴 연구에 9만 1,490의 환자를 평가했고 4년 동안 4,278명의 환자가 당뇨병이 발생했다. 스타틴 치료는 약 9% 정도에서 당뇨병의 발생과 연관이 있었다. 메타회귀분석을 시행했을 때 당뇨병의 발생은 고령 환자에서 가장 많이 발생하였고, BMI 나 LDL 콜레스테롤 농도의 변화와는 관계가 없었다. 4년 동안 255명의 환자를 스타틴으로 치료 했을 때 1명의 당뇨병 환자가 발생하는 결과를 나타냈다.

◆ 해석 : 스타틴 치료는 당뇨병 발생과 약간의 연관관계를 보였지만 그 위험도는 관상동맥질환을 예방하는 것과 비교하였을 때 절대적으로 낮다. 임상에서는 심혈관질환의 중등도 또는 고위험군 환자나 이미 심혈관질환이 있는 환자에서 스타틴 치료를 바꾸지 않아야 한다.

원제: Statin and risk of incident diabetes : a collaborative meta-analysis of randomised statin trials

출처: Lancet. 2010 Feb 27 ; 375 : 735-742

김원묵기념 봉생병원 신선혜

청년의사  webmaster@docdocdoc.co.kr