콜레스테롤과 고지혈증

고지혈증(高脂血症)이란 혈중(血)에 지질, 즉 지방 성분(脂)이 비정상적으로 높은(高) 병적 상태(症)를 말하는 것으로, 여기서 지방 성분이라 하면 콜레스테롤과 중성지방을 지칭합니다. 이러한 고지혈증은 혈관의 동맥경화를 초래하고, 결국 혈관의 협착을 유발하여 협심증, 심근경색과 같은 심혈관 질환 및 뇌졸중과 같은 뇌혈관 질환을 발생 시킬 수 있습니다. 본 고에서는 이러한 고지혈증의 개념, 발생 기전, 및 관리 방법 등에 대해 알아보고자 합니다.

일반적으로 나쁜 콜레스테롤로 알려져 있는 저밀도 콜레스테롤, 좋은 콜레스테롤로 알려져 있는 고밀도 콜레스테롤은 각각 저밀도 지단백 콜레스테롤, 고밀도 지단백 콜레스테롤을 줄여서 칭하는 말입니다. 지방은 물에 녹지 않으므로 이러한 지방 성분들이 혈액에 존재하기 위해서는 단백질로 둘러싸여서 이동하게 되고, 이러한 지방성분과 단백질 성분의 구조적 복합체를 지단백이라고 합니다. 지단백 복합체는 그 외부에 물과 친화력이 있는(친수성) 물질들(인지질, 비에스테르형 콜레스테롤, 아포단백)이 내부의 물과 친화력이 적은(소수성) 콜레스테롤, 중성지방 등의 지질성분들을 둘러싸고 있는 형태로 구성되어 있습니다. 이러한 지단백은 내부의 밀도 및 외부에 결합된 단백의 종류에 따라 카일로마이크론(Chylomicron), 초저밀도 지단백 콜레스테롤 (very low density lipoprotein - cholesterol; VLDL-C), 저밀도 지단백 콜레스테롤 (low density lipoprotein - cholesterol; LDL-C), 및 고밀도 지단백 콜레스테롤(high density lipoprotein - cholesterol; HDL-C)로 분류됩니다.

콜레스테롤: 세포막의 주요성분이 되며, 스테로이드 호르몬 생성의 원료가 되고, 지방의 흡수를 돕는 담즙의 원료가 되므로 신체에 필요한 성분입니다. 그러나, 그 양이 과다할 경우에는 혈관 벽 내에 축적됨으로써 혈관 질환을 일으킬 수 있습니다. 중성지방: 이것이 분해되어 지방산이 됨으로써 신체의 에너지원이 됩니다. 그러나 혈중에 그 양이 많아지면 혈관 내피세포를 손상 시키고, 산화 스트레스를 증가시킴으로써 동맥경화 진행을 가속화 시킬 수 있습니다. 특히, 죽상동맥경화 발생에 기여한다고 알려진 작고 치밀한 저밀도 지단백(small dense LDL)의 형성에 중요인자가 됩니다. 인지질: 인(물과 친하며, 외부층)과 지질(지방과 친하며, 내부층)의 이중층으로 구성 아포단백: 지단백의 물리적 형태를 유지하고, 여러 효소들과의 반응을 조절하며, 지단백을 세포 표면의 수용체와 결합시키는 역할을 합니다. (예, 아포A - HDL의 주요 아포단백, 아포B - LDL의 주요 아포단백)

지단백의 종류 내부 주요지질 역할 및 특징 Chylomicron 중성지방 장으로 흡수된 지질 성분을 간으로 이송 VLDL-C 중성지방 간에서 생성된 지질을 말초조직으로 이송 LDL-C 콜레스테롤 신체 콜레스테롤의 70%정도를 차지 VLDL에서 중성지방이 제거되면 생성됨 말초조직에 콜레스테롤을 공급 내부의 콜레스테롤이 혈관 벽에 쌓이는 콜레스테롤임 HDL-C 콜레스테롤 말초조직에서 콜레스테롤을 간으로 이송시킴으로써 콜레스테롤을 제거하는 기능 ※ VLDL-C, 초저밀도 지단백 콜레스테롤; LDL-C, 저밀도 지단백 콜레스테롤; HDL-C, 고밀도 지단백 콜레스테롤

혈중 콜레스테롤이 상승하는 경우는 크게 3가지 경로로 생각할 수 있습니다. 유입이(섭취가) 많은 경우 : 고기 섭취 뿐만 아니라 포화지방이 많은 음식 체내 생성이 많은 경우 : 간에서 콜레스테롤 합성이 증가하는 경우 체내 처리(분해)가 잘 안되는 경우 : 간에서 분해하는데, 혈중에서 간으로 잘 안들어가는 경우 기름진 음식 또는 육식을 전혀 섭취하지 않는데도 고지혈증으로 진단을 받을 때 이를 납득하기 어려워하는 경우를 임상에서 자주 접하게 됩니다. 그러나, 혈중 콜레스테롤의 대부분인 70~80%는 체내 간에서 합성이 되고, 20~30%만이 음식 섭취를 통한 결과이므로, 체내의 자체적 생성 또는 처리 능력이 혈중 농도 상승에 더 크게 영향을 미칠 수 있습니다. 즉, 식이 영향뿐만 아니라, 체질적 이유, 혹 유전적 소인을 가지고 있는 경우도 있겠고, 자신의 신체 활동상태, 연령, 성별 등 여러가지 원인들이 콜레스테롤 증가 경로에 영향을 끼침으로써 혈중 농도 증가를 유발할 수 있게 됩니다.

그렇다면 콜레스테롤은 혈관을 떠다니는데 어떻게 이것이 혈관을 막히게 할 수 있는가? 고지혈증이 혈관 협착을 일으키는 과정을 살펴보도록 하겠습니다.

특이 병력이 없는 20세 이상의 성인에서 콜레스테롤을 포함한 심혈관 위험인자들에 대한 평가를 매 4-6년마다 할 것을 권고하고 있습니다. 특히, 심혈관 위험인자로 알려진 흡연, 고혈압(≥ 140/90 mmHg 또는 혈압약 복용 중), 조기 심혈관 질환의 가족력(남자 직계 가족 <55세, 여자 직계 가족 < 65세 에서 심혈관/뇌혈관 질환 발생) 등이 있을 경우에는 고지혈증 여부에 대한 평가 및 관리가 좀더 적극적으로 요구됩니다.

정상 다소 높음 높음 아주 높음 LDL-C (mg/dL) <130 130-159 160-189 ≥ 190 TG (mg/dL) <150 150-199 200-499 ≥ 500 정상 다소 낮음 낮음 HDL-C (mg/dL) ≥ 60 남: 40-59 여: 50-59 남: <40 여: <50 ※ 참고: 저밀도 콜레스테롤 또는 중성지방이 증가되는 경우와 더불어 좋은 콜레스테롤인 고밀도 콜레스테롤이 감소되는 경우까지를 포함하여 이상지질혈증 이라 칭합니다.

채소, 과일, 전곡(whole grain), 저지방 유제품, 생선 등의 섭취를 권장하고, 감미료, 설탕이 함유된 청량음료, 붉은 고기(red meat) 섭취를 제한토록 합니다. 고지혈증 조절에 도움이 되는 음식 섬유소가 풍부한 채소류, 적당한 양의 제철과일 전곡류: 현미처럼 도정하지 않은 곡물들 식이섬유가 풍부하고 달지 않은 시리얼 저지방 저가당 유제품, 달지 않은 두유 불포화 지방: 식물성 지방(들기름, 압착 올리브유, 카눌라유 등) 등푸른 생선: 고등어, 꽁치, 참치 등 고지혈증을 악화시키는 음식 감미료, 설탕이나 과당이 함유된 음료 포화지방 : 쇼트닝, 버터, 팜유, 커피프림 등 지방함량이 높은 동물성식품 : 햄, 소시지, 베이컨, 갈비, 삼겹살 등 트랜스 지방이 높은 식품 : 마가린, 팝콘, 크료와상, 케잌 등 콜레스테롤이 많은 식품 : 계란 노른자, 오징어 등 유산소 운동은 저밀도 지단백 콜레스테롤을 3-6mg 가량 낮출 수 있는데, 운동을 통해 이러한 수치 감소 효과를 보기 위해서는 중강도 이상의 유산소 운동을 하루 40분씩, 주 3-4회 이상 하도록 권장하고 있습니다. 운동요법은 안전하게 이를 수행하기 위해서 시행 전 환자 개인의 의학적 병력 및 운동능력에 대한 평가가 선행되어야 하는데, 특히 고혈압이나 당뇨병 등의 위험인자를 가지고 있는 경우에는 주치의의 평가를 받은 후에 진행하는 것이 필요합니다. 고지혈증 약물치료에는 스타틴 이라는 약제가 일차적으로 사용됩니다 (상품명 예시: 리피토, 크레스토, 리바로, 리피논 등). 이 약제는 콜레스테롤의 합성 과정에 작용하는 효소를 억제함으로써 그 기능을 하게 되는데, 대략적으로 전체 기능 중 55%가량은 LDL 콜레스테롤을 낮추고, 30%가량은 중성지방 감소에 역할을 하며, 15%정도는 HDL 콜레스테롤을 증가시키는 기능을 합니다. 2013-2014년에 발표된 미국심장협회의 고지혈증 치료에 대한 새로운 지침에서는 고지혈증 약물치료(스타틴 치료)가 명확히 도움이 되는 4가지 경우를 제시하였습니다. (* http://www.cvriskcalculator.com/: 심혈관 질환 발생 예측에 사용되는 인자 - 나이, 성별, 인종, 총콜레스테롤, 고밀도 콜레스테롤, 혈압 및 혈압약 복용 여부, 당뇨병 유무, 흡연 유무) 즉, 간략히 정리해서 이해하여 보면 심혈관 질환이 이미 있거나, 저밀도 지단백 수치가 190을 넘거나, 당뇨병이 있거나 10년 이내 심혈관 질환 발생위험도가 7.5% 이상일 경우에는 LDL 수치가 70 이상만 되면 고지혈증약을 복용토록 권장하고 있습니다. 물론 최종적인 판단은 환자 개개인의 상태, 비정상 수치의 정도, 질환 발생 위험도를 따져서 주치의가 임상적으로 판단해야 할 몫이기도 합니다. 약물치료를 시작하게 되면 대개 4-12주에 혈액검사를 통해 치료효과를 확인하여 보고, 조절 상태에 따라서 현 약제를 유지 혹은 약 증량 여부 등을 결정하게 됩니다. 고지혈증은 대개 평생 지속되므로 약을 중단하거나 불규칙하게 복용하면 다시 서서히 상승하게 됩니다. 특히, 급성관상동맥 증후군에서 고지혈증약을 복용하다가 중단한 경우에는 지속 복용군에 비하여 심혈관 사건 발생 및 사망률이 4배 증가한다고 알려져 있습니다. 이는 약제에 지질 개선 효과만 있는 것이 아니라 항염증, 항산화 효과 등 다양한 효과가 있기 때문이며, 따라서 약물치료가 필요하다고 진단을 받은 경우에 있어서는 스타틴 복용을 지속하는 것이 타당합니다.

고지혈증은 특별한 증상이 없습니다. 그래서 종종 고지혈증이 있으니 약물치료가 필요하다고 하면 나는 아무런 불편감이 없다며 치료를 원치 않아하는 경우가 있습니다. 고지혈증은 어떻게 보면 최종적인 질환이라기 보다는 향후에 심각한 심혈관 질환이 오지 않도록 관리가 필요한 상태입니다. 내가 미리 알아서 노력을 하면 추후에 심각한 질병 발생의 위험도를 낮출 수 있다는 점에서 좀더 적극적으로 고지혈증 관리에 임하는 자세가 필요합니다.